1.2. Нормативно-правовое регулирование добровольного медицинского страхования

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «1.2. Нормативно-правовое регулирование добровольного медицинского страхования». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

В соответствии с положениями ФЗ от «21» ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) каждый гражданин нашей страны имеет право получать платные медицинские услуги, в том числе и по договору добровольного медицинского страхования. Исключение действует лишь в отношении граждан, которые отбывают уголовное наказание в учреждениях исполнительной системы. В таком случае договор о добровольном медицинском страховании с ними расторгается.

Добровольное медицинское страхование — это система отношений по защите имущественных интересов физических лиц при наступлении событий (страховых случаев), предусмотренных договором добровольного страхования, за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых юридическими и физическими лицами страховых взносов. Добровольное медицинское страхование является формой организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющей гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения и/или обязательного медицинского страхования.

Программа ДМС — это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключенных между страховщиком и страхователем — договоры добровольного страхования медицинских расходов, а также страховщиком и медицинской организацией -договор на лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги).

По общемировым стандартам ДМС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием: затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу; потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности. При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние застрахованного от внезапно возникающих расходов.

Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС. По экономическим последствиям для человека выделяют два вида страхования: страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья; страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания. По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения.

Меняется ли набор гарантий каждой отдельной страховой компанией в зависимости от действующих в ней программ добровольного медицинского страхования? Каков порядок получения медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования?

Набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от действующих в ней программ ДМС. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям. Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологическую, родовспоможение, протезирование и некоторые другие).

В зависимости от объема страхового покрытия различают: полное страхование медицинских расходов — предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и на стационарное лечение; частичное страхование медицинских расходов — покрывает затраты либо на амбулаторное, либо на стационарное, либо на специализированное лечение (лечение стоматологических заболеваний, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т. п.) по выбору страхователя; страхование расходов только по одному риску.

Страховое покрытие по ДМС определяется: твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного; перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения; перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Если правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы ДМС содержат: перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться договор страхования; лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг; опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса; шкалу страховых премий, соответствующих шкале предлагаемых страховых сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу; период страхования.

Большая часть медучреждений оказывает медицинскую помощь по полисам ОМС, однако, в последнее время распространено медицинское обслуживание по полисам добровольного медицинского страхования. Представим следующую ситуацию. Пациенту, который обслуживался в медучреждении по программе ДМС, была назначена процедура, предусмотренная стандартом оказания соответствующего вида медпомощи, но не входящая в соответствующий пакет услуг по ДМС. Пациент отказывается платить за ненужную ему услугу, а также проходить обследования, которые являются обязательными по стандарту медицинской помощи. Как в этой ситуации быть медучреждению?

С одной стороны, согласно ст. 37 ФЗ № 323 медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Так, большинство стандартов используются при: проведении экспертной оценки качества предоставляемых медуслуг; определении лицензионных требований к медучреждениям; формировании тарифов на медуслуги, исходя из частоты их предоставления, для определения размера страхового обеспечения. Судебные решения в большинстве случае базируются на решения экспертов, которые руководствуясь стандартами, решают, была ли медпомощь в конкретном случае оказана качественно, насколько правомерно действовали медработники.

И многие специалисты включают в программы ДМС «лишние» услуги, опасаясь санкций со стороны Росздравнадзора. Медицинские организации в этом случае допускают большую ошибку – Росздравнадзор не вправе требовать того, чтобы платные услуги медицинскими организациями оказывались в полном соответствии с медицинскими стандартами, и в том объеме, который установил Минздрав. Раскроем данную позицию. В соответствии с правилами оказания платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ № 1006 от 04.10.2012 года, каждое медучреждение по просьбе специалиста может предоставлять платные медуслуги как в объеме, предусмотренном конкретным стандартом оказания медпомощи, так и в виде отдельных входящих в него процедур и консультаций. Данное правило раскрыто в п. 10 Правил и в ст. 84 ФЗ № 323. Информация о применении медицинских стандартов должна быть доведена до сведения пациента, с которым заключается договор на предоставление медуслуг на платной основе. Иными словами, стандарты оказания медицинской помощи могут медучреждениями выполняться, но в любом случае, пакет нужных ему услуг определяет сам пациент.

Рассмотренные положения действуют, в том числе при оказании медицинских услуг на платной основе по полисам добровольного медицинского страхования. Таким образом, порядок оказания медицинской помощи по ДМС предусматривает, что пациент имеет полное право отказаться от любых манипуляций, услуг и процедур, которые входят в соответствующий медицинский стандарт.

Все зависит от категории программы ДМС. Полис ДМС – это вовсе не свободный пропуск в любые частные клиники без ограничений.

Чаще всего можно выбрать одну из четырех программ:

1. Обычная. Базовые медуслуги и анализы, аналоги которых можно получить по ОМС.
2. Расширенная. Все услуги из базовой программы с дополнительными бонусами (доступ в расширенное количество клиник, доступ к узким специалистам и т. п.).
3. Полная. Самый дорогой вариант с доступом в лучшие клиники, к дорогостоящим процедурам и высокотехнологичным анализам. Некоторые страховые предлагают по полной программе лечение в зарубежных клиниках.
4. Комбинированная. Клиент самостоятельно «с нуля» формирует нужный ему пакет медуслуг.

	ОМС	ДМС
Вид	Социальное	Коммерческое
Страхователь	Органы госвласти, работодатели	Физлица, юрлица
Стоимость	Бесплатно для всех граждан РФ	Платно, стоимость зависит от выбранной программы
Территориальность	Действует только на территории РФ	Возможно действие за рубежом, если это предусмотрено договором
Источник средств	Госбюджет, взносы работодателей	Личные доходы физлиц, прибыль предпринимателей
Гарантированный минимум услуг	Утверждается органами госвласти	Определяется страховым договором
Тарифы	Устанавливаются по единой утвержденной методике	Устанавливаются договором между страховщиком и страхователем
Какие болезни покрывает	Самые распространенные (в том числе хронические и опасные для жизни)	Только те болезни, которые указаны в страховом договоре
Стационарное лечение	Включено	Обговаривается в договоре (при наличии такой возможности клиенту предоставляются палаты повышенной комфортности)

Понятие, особенности и правовое регулирование медицинского страхования

• МС— отрасль личного страхования, в рамках
  которой страховщик обязан за обусловленную
  страховую премию (страховой взнос)
  организовать и профинансировать
  предоставление застрахованным лицам
  медицинской помощи и иных медицинских
  услуг.
• Правовое
  регулирование:
• ОМС
  — закон об ОМС, Об основах охраны
  здоровья граждан.
• Правила
  ОМС — приказ МинЗдравСоцРазвития
  — проверить.
• ДМС— общие нормы — 48 глава ГК РФ, закон об
  организации страхового дела в РФ.

Правила
ДМС — разрабатываются страховщиком.

Обязательное указание страховой суммы.
Исчерпание суммы влечет за собой
прекращение договора.

Особенности:

• Наличие ОМС и ДМС
• МС могут осуществлять страховщики, занимающиеся исключительно медицинским страхованием
• Возможность выбора программы по ДМС
• По ОМС — перечень услуг в законе
• ДМС — страховщик может определить, насколько обоснованным было обращение.

Медицинское
страхованиепредставляет собой
форму социальной защиты интересов
населения в сфере охраны здоровья, его
основная цель — гарантировать гражданам
при возникновении страхового случая
получение медицинской помощи за счет
накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия.

Медицинское
страхованиепредставляет собой
совокупность видов страхования,
предусматривающих обязанности страховщика
по осуществлению страховых выплат
(выплат страхового обеспечения) в размере
частичной или полной компенсации
дополнительных расходов застрахованного,
вызванных обращением застрахованного
в медицинские учреждения за медицинскими
услугами, включенными в программу
медицинского страхования.

В
отличие от классических видов страхования,
при медицинском страховая выплата
производится не в денежной, а в натуральной
форме, в виде комплекса медицинских и
иных услуг, оплаченных страховщиком.

Преимущества и недостатки разных вариантов ДМС

Самым распространенным вариантом является классический договор медицинского страхования, описанный в законодательстве. Он хорош только тем, что не вызывает нареканий у проверяющих органов. На деле такое страхование безнадежно устарело и в большинстве случаев не приносит никакой пользы. Почти половина взносов достается страховой компании просто так, поэтому при оплате лечения можно рассчитывать на довольно незначительную сумму. При большом количестве застрахованных сотрудников он может оказаться довольно убыточным для компании.

Более прогрессивным является индивидуальный депозитный вариант, при котором для каждого сотрудника создается отдельный счет, деньги с которого идут на его лечение. Однако, это требует больших первоначальных затрат, а если денег на счету окажется недостаточно, то лечение оплатить будет нельзя. Куда лучше себя зарекомендовала его разновидность, коллективный депозитный счет. В этом случае деньги выделяются для целой группы сотрудников и есть возможность более гибко распределять средства. Но ее минусом является плохой контроль за расходом страховых денег, особенно если страховка распространяется и на мелкие случаи профилактического лечения.

Специалисты рекомендуют комбинировать варианты и никогда не соглашаться на первый же предложенный. Наиболее оптимальным, хотя и хлопотным способом, будет разделить страховые обязанности между работодателем и сотрудником. Например, компания обеспечивает страховку, которая применяется только при лечении серьезных заболеваний. А сотрудники получают дисконтные карты, при помощи которых самостоятельно оплачивают со скидкой лечение мелких болячек. Это и мотивирует людей следить за своим здоровьем и гарантирует, что их не бросят в беде в случае тяжелой болезни.

Наиболее распространенные ошибки

Заключив договор, многие руководители не утруждают себя контролированием расхода средств. Но вы же не хотите оплачивать посещение салона красоты сотрудницей как «лечебную процедуру» или отдавать деньги за услуги массажиста, нанятого страховой компанией для больного простудой работника? Проверяйте счета и не стесняйтесь требовать разъяснений.

Не оплачивайте сразу всю сумму страховки, перечисляйте ежемесячно отдельные платежи, как того требует закон. Если после истечения срока договора на счету останутся средства, страховая компания имеет полное право забрать их себе. И никакие обещания вернуть излишки, не подкрепленные документально, силы не имеют.

Какой бы замечательной ни была медицинская страховка, все-таки лучше, если сотрудники вообще не будут болеть. Не забывайте их мотивировать, создавать комфортные условия работы и проявлять заботу о подчиненных. Такое внимание, порой, ценится куда больше любых денег.

Виды медицинского страхования в РФ

Оформление медицинского страхования в Российской Федерации может осуществляться с использованием трех видов медицинского страхования:

• Обязательное медицинское страхования. Имеет государственный уровень и обеспечивает обслуживание граждан в медицинских учреждениях.
• Добровольное медицинское страхование. Гражданин может себе выбрать полис с необходимым для него перечнем услуг.
• Страхование при выезде за рубеж. ОМС относится к внутригосударственному виду страхования, поэтому оно не действует за границей. ДМС может иметь страховое покрытие за рубежом. При его отсутствии можно оформить временную страховку, которая будет действовать в период поездки. Сущность заключается в предоставлении медицинской помощи за рубежом.

Существуют различные виды мед страхования, что позволяет гражданину выбрать приемлемый вариант для себя в зависимости от сложившейся ситуации.

Развитие добровольного медицинского страхования в России все ча­ще актуализируется в связи с вопросами увеличения финансирования здравоохранения и в соответствие со ст. 82-84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» рассматривается как один из до­полнительных источников оплаты медицинских услуг и финансового обеспечения в сфере охраны здоровья.

Формирование современной системы страховой медицины в России проходило в несколько этапов. На первом этапе это «общественная меди­цинская помощь в форме благотворительности и социального презрения больных», далее медицинская помощь финансировалась на принципах взаимного страхования. Первые элементы обязательного медицинского страхования присутствовали в Законе «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах», который был принят 6 марта 1861 г.

В последствие такие товарищества и больнич­ные кассы были организованы для железнодорожных и фабрично­заводских рабочих. 23 июня 1912 г. Закон, который состоял из четырех Положений: о присутствиях по делам страхования рабочих, о Совете по делам страхования рабочих, об обеспечении рабочих на случай болезни и о страховании рабочих от несчастных случаев, положил начало двум видам обязательного социального страхования в России.

Декрет СНК от 19 февраля 1919 г. упразднил страховую медицину, больничные кассы были переданы в ведение Народного Комиссариата здравоохранения. Переход от прямого бюджетного финансирования к восстановлению системы медицинского страхования начался в 1991 г. Па­раллельно с обязательным медицинским страхованием (ОМС) стало разви­ваться добровольное медицинское страхование (ДМС).

В те годы ДМС развивалось, исключительно, как кэптивное страхо­вание. Оно обслуживало, в первую очередь, интересы предприятий, меди­цинских, страховых организаций, и, опосредованно, интересы застрахо­ванных по договорам коллективного страхования. Как правило, застрахо­ванными по этим договорам ДМС были работники предприятий учредите­лей страховщиков (рис.3).

Список использованных источников

1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019)»Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»//»Собрание законодательства РФ», 06.12.2010, N 49, ст. 6422,
2. Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 28.11.2018)»Об организации страхового дела в Российской Федерации»(с изм. и доп., вступ. в силу с 04.08.2019)//»Ведомости СНД и ВС РФ», 14.01.1993, N 2, ст. 56.
3. Абуталимова Ф.Ш., Филина М.А. Добровольное медицинское страхование: состояние, проблемы развития//В сборнике: актуальные проблемы функционирования финансового механизма регионов Сборник материалов II Всероссийской научно-практической конференции. 2017. С. 464-468.
4. Бамматов А.Б. Добровольное медицинское страхование: особенности и направления развития в Российской Федерации//Экономика и управление: проблемы, решения. 2017. Т. 3. № 10. С. 143-146.
5. Брыксина Н.В. Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации: состояние, тенденции, перспективы//Университет Наук. 2018. № 30. С. 529-539.
6. Гармаева Я.М., Назарова Т.Е. Оценка рынка добровольного медицинского страхования в России//В сборнике: Современные вопросы финансовых и страховых отношений в мировом сообществе Сборник статей по материалам V Международной научно-практической конференции преподавателей вузов, ученых, специалистов, аспирантов, студентов. 2019. С. 7-13.
7. Гварлиани Т.Е. Добровольное медицинское страхование в России и проблемы его развития//В книге: финансовая архитектоника и перспективы развития глобальной финансовой системы Сборник тезисов международной VI-й научно-практической конференции. 2017. С. 213-217.
8. Гришина А. Добровольное медицинское страхование в России: динамика и проблемы развития//В сборнике: финансирование здравоохранения: проблемы и перспективы материалы круглого стола. 2017. С. 25-37.
9. Гурина К.А., Улыбина Л.К. Проблемы развития добровольного медицинского страхования в России//Новая наука: Стратегии и векторы развития. 2017. Т. 1. № 4. С. 175-177.
10. Дворецкий Н.Н., Григорян А.А. Добровольное медицинское страхование в России//В сборнике: Становление и развитие предпринимательства в России: история, современность и перспективы Сборник материалов ежегодной Международной научно-практической конференции. 2017. С. 35-40.
11. Захватаева Е.В., Волостнова Т.И. Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации//В книге: Актуальные проблемы российского частного права материалы Всероссийской научно-практической конференции. 2016. С. 67-70.
12. Калюпина А.А., Вакула А.И. Добровольное медицинское страхование//В сборнике: Актуальные проблемы страхового права. Мир науки сборник научных трудов конференции. 2017. С. 29-33.
13. Копнина К.В. Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации//В сборнике: Проблемы внедрения международных стандартов аудита и учета, практика их применения в странах СНГ Сборник статей Международной научно-практической конференции. 2018. С. 288-290.
14. Кормильцева А.А. Добровольное медицинское страхование как перспектива доступности медицинских услуг//В книге: Конкурентоспособность территорий Материалы XIX Всероссийского экономического форума молодых ученых и студентов: в 8 частях. 2016. С. 138-142.
15. Кушнир С.Б. Добровольное медицинское страхование//Главврач. 2017. № 8. С. 51-54.
16. Лашманова А.О. Добровольное медицинское страхование в современных условиях//В сборнике: Бухгалтерский учет, управление и финансы: перспективы развития в условиях экономической нестабильности материалы международной научно-практической конференции. под ред. В.В. Плотниковой. 2016. С. 102-106.
17. Михненко Е.В. Добровольное медицинское страхование как важнейший элемент страховой защиты в России//В сборнике: современные исследования — 2018 Материалы Международной (заочной) научно-практической конференции. под общей редакцией А.И. Вострецова. Нефтекамск, Республика Башкортостан, Российская Федерация, 2018. С. 461-464.
18. Никулина Н.Н., Суходоева Л.Ф., Березина С.В., Суходоев Д.В. Особенности развития добровольного медицинского страхования//В сборнике: Современные вопросы финансовых и страховых отношений в мировом сообществе Сборник статей по материалам V Международной научно-практической конференции преподавателей вузов, ученых, специалистов, аспирантов, студентов. 2019. С. 37-41.
19. Палькова Ю.А. Система добровольного медицинского страхования в России//В сборнике: XIX Всероссийская студенческая научно-практическая конференция Нижневартовского государственного университета сборник статей. 2017. С. 864-866.
20. Сопина Н.В., Бекренева Н.Н. Рынок добровольного медицинского страхования//В сборнике: Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных Материалы XIX юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию ПИУВ — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 2017. С. 405-406.
21. Стелюк В.Н. Добровольное медицинское страхование: российская практика//В сборнике: Развитие финансовой науки: дискуссионные вопросы современных исследований Сборник научных трудов. 2018. С. 280-283.
22. Терентьева М.Н. Добровольное медицинское страхование как инструмент защиты интересов физических лиц//В сборнике: Страхование в информационном обществе — место, задачи, перспективы Сборник трудов XX Международной научно-практической конференции. В 2 т.. Владимир, 2019. С. 272-277.
23. Филина М.А., Абдуразакова Ж.М. Современное добровольное медицинское страхование в Российской Федерации//В сборнике: Наука 2.0: от идеи к результату Сборник материалов Международной научно-практической конференции. Редактор А.А. Коротких. 2017. С. 145-148.
24. Филина М.А., Мустафаева М.А. Современные тенденции развития ДМС//В сборнике: современная наука: актуальные вопросы, достижения и инновации сборник статей VI Международной научно-практической конференции. Пенза, 2019. С. 126-129.
25. Хмельницкая Е.В. Проблемы медицинского страхования//В сборнике: Страхование в информационном обществе — место, задачи, перспективы Сборник трудов XX Международной научно-практической конференции. В 2 т.. Владимир, 2019. С. 285-287.
26. Шипицына С.Е. Проблемы и пути развития добровольного медицинского страхования в Российской Федерации//В сборнике: Страхование в информационном обществе — место, задачи, перспективы Сборник трудов XX Международной научно-практической конференции. В 2 т.. Владимир, 2019. С. 293-299.

Договоры в сфере страхования

Договор страхования. При страховых взаимоотношениях основополагающим документом является договор страхования. Он относится к числу поименованных, возмездных и в основе своей реальных гражданско-правовых договоров.

Данному договору посвящена гл. 48 ГК, он применяется в гражданском обороте под общепризнанным наименованием.

В договорах страхования всегда предусматривается оплата страхователем страховых услуг, предоставленных страховщиком. Это прямо следует из определений различных видов договоров страхования, закрепленных в законе (ст. 929, 934 ГК). Кроме того, платность услуг страховщика обеспечивает ему возможность формировать страховые резервы, необходимые для осуществления страховых выплат (ст. 2 Закона РФ «Об организации страхового дела…»). На практике иногда возникает вопрос, может ли страховщик бесплатно предоставить страховую защиту. Ответ отрицательный: безвозмездное страхование противоречит закону, такой договор ничтожен. Иное дело, если страховщик применяет льготный страховой тариф — это законом не запрещено.

Реальный характер рассматриваемого договора вытекает из положений п. 1 ст. 957 ГК РФ, установившего, что договор страхования вступает в силу с момента уплаты страховой премии или ее первого взноса. В то же время стороны договора могут договориться об ином, т.е. придать договору страхования консенсуальный характер, когда он начинает действовать с момента заключения или с иной даты.

Согласно п. 1 ст. 927 ГК договор личного страхования относится к числу публичных договоров (ст. 426 ГК). В силу этого страховщик обязан заключать договор с каждым, кто к нему обратится с соответствующим заявлением, и, что самое главное, на одинаковых условиях. Между тем последнее правило мало применимо к страхованию, ведь страховые тарифы должны в обязательном порядке учитывать такие особенности страхуемого лица, как возраст, состояние здоровья, род деятельности и т.д., и страховщик всегда отказывает в страховании жизни или здоровья безнадежно больного человека.

Законом установлены существенные условия договора страхования (ст. 942 ГК), и договор считается заключенным только в том случае, когда страхователь и страховщик достигли соглашения по ним (п. 1 ст. 432 ГК РФ).

По договорам имущественного страхования первым по значимости существенным условием признается описание объекта страхования, т.е. определенного имущества либо иного имущественного интереса, позволяющее однозначно отличить его от других схожих объектов.

По договорам личного страхования между сторонами в обязательном порядке должно быть достигнуто соглашение прежде всего о застрахованном лице (с четким описанием его официальных (паспортных) данных).

Государственное регулирование страховой деятельности

Целью государственного регулирования страховой деятельности в Российской Федерации является содействие развитию рынка страховых услуг, создание благоприятных условий для деятельности страховых организаций, защита прав и интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства.

Важнейшие задачи государства по созданию эффективной системы страховой защиты имущественных интересов граждан, предприятий и организаций определены в Основных направлениях развития национальной системы страхования Российской Федерации в 1998-2000 гг., утвержденных постановлением Правительства РФ от 1 октября 1998г. № 1139. Выполнение поставленных в этом документе задач обеспечивается за счет бюджетных средств, выделяемых по программам обязательного государственного страхования, целевых резервов, а также путем разработки и принятия ряда системообразующих законодательных актов, в частности, о страховании гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств.

Основы построения страховых тарифов.

Страховой тариф – это ставка страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Он является основой для определения страхового взноса и формирования страхового фонда. По обязательным видам страхования тариф устанавливается законом, по добровольным видам – рассчитывается страховщиком.

Расчетом страховых тарифов занимается актуарий. Главная задача актуария – определить справедливую долю каждого страхователя в создании страхового фонда. Эта доля должна быть математически обоснована, и отражать степень опасности, которую вносит страхователь в страховой фонд компании. Страховой тариф не должен быть завышенным, чтобы не потерять клиентов, и не может быть заниженным, чтобы не подорвать финансовую устойчивость страховщика.

Определение страхового тарифа – сложный и важный процесс, требующий учета множества обстоятельств: вероятности наступления страхового случая, уровня ожидаемых претензий, издержек функционирования страховщика, а также уровня инфляции, процентной ставки и т.д.

Для практических расчетов страховые компании России используют методики, разработанные Департаментом страхового надзора.

Тарифная брутто-ставка (Тв), которую платит страхователь страховщику, состоит из двух элементов – нетто-ставки и нагрузки.

Тв = Тn + Fabc, где

Тв – брутто-ставка,

Тn – нетто-ставка или цена страхового риска

Fabc – нагрузка, составляющие которой –

а – расходы на ведение дела;

b – фонд предупредительных мероприятий;

c – прибыль.

Расчет страхового тарифа начинается с определения нетто-ставки, поскольку это его главный компонент. В некоторых видах страхования доля Тn доходит до 90% брутто-ставки.

Что такое ОМС: как оформить, как пользоваться

Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.

Оформить полис может любой гражданин России, а также проживающий на территории РФ иностранец, беженец или лицо без гражданства. Прописка или регистрация не требуется — нужен только паспорт и СНИЛС (опционально). Для получения документа достаточно обратиться в любую страховую, которая входит в систему ОМС, и заполнить заявление. После этого необходимо прикрепиться к районной поликлинике — порядок действий подскажут вам в регистратуре.

С полисом вы можете лечиться в любой государственной поликлинике на территории РФ. Здесь есть небольшой нюанс: в разных регионах работают разные страховые. Сложностей не возникнет, если вы живете на одном месте. Но при переезде нужно будет выбрать удобную для вас поликлинику и проверить, работает ли с ней ваша страховая. Если да, обратитесь в офис этой компании и сообщите, что теперь будете лечиться в другом городе.

Если нет, процедура будет немного сложнее:

• Узнайте в регистратуре выбранной поликлиники, какие страховые с ней сотрудничают. Если компаний несколько, изучите их условия. Страховка везде одинаковая, но вот комплекс услуг может отличаться. Решающим фактором может стать офис страховой возле вашего дома или круглосуточная телефонная поддержка.
• Захватив паспорт и СНИЛС, обратитесь в офис страховой. Напишите заявление о смене полиса — после этого представитель компании выдаст вам временное свидетельство и назовет дату, когда можно будет забрать постоянный полис.
• С временным свидетельством и паспортом обратитесь в регистратуру поликлиники и попросите форму заявления для прикрепления к медицинскому учреждению. Заполните ее и верните в регистратуру.

После этого вы сможете пользоваться любыми бесплатными услугами поликлиники, которые предусмотрены государственной программой. Перечень можно уточнить в медицинском учреждении (обычно он висит на информационном стенде возле регистратуры) или в страховой компании.

• Во Франции лечение оплачивается при помощи специальной карты-полиса ОМС — Carte Vitale. Услуги врача покрываются государством на 70-100%, лекарства — на 15-100%.
• Примерно 600 тысяч граждан Швеции пользуются частными полисами ДМС, которые оплачивает работодатель.
• У 95% населения Китая есть медицинская страховка, но она не покрывает большинство услуг больниц. Лечение серьезного заболевания может обанкротить среднестатистическую семью.
• У 10% американцев нет медицинской страховки — эти граждане США могут рассчитывать на бесплатное лечение только в экстренных случаях.
• В Японии медицинская страховка обязательна, при этом граждане самостоятельно покрывают около 30% от стоимости лечения.
• Около 85% населения Германии предпочитает пользоваться услугами частных страховых компаний. Малоимущим полис оплачивает государство.

Виды полисов добровольного медицинского страхования

Главное отличие ДМС от обязательного медицинского страхования в том, что можно самому выбрать компанию и набор медуслуг. Чем дороже страховка, как правило, тем больше возможностей для качественного лечения она дает. Но это касается только индивидуальных полисов ДМС для физических лиц.

При корпоративном добровольном медицинском страховании перечень услуг выбирает работодатель. Такое страхование входит в обязательный для каждого работника фирмы соцпакет и является одной из мер солидности и престижности компании.

Обязательное страхование работает с государственными больницами и поликлиниками. По полисам ДМС можно лечиться также и в частных медицинских учреждениях. Действовать такой полис может в отдельном населенном пункте, регионе или субъекте РФ. Предусмотрены отдельные виды добровольных страховок для:

• легальных мигрантов — недорого, со скромным набором услуг, без этого полиса нельзя официально трудоустроиться в РФ;
• часто бывающих в дальнем зарубежье — страхование «Весь мир», включает авиатранспортировку, юридическую, дипломатическую и поисково-спасательную помощь;
• обычных загрантуристов — покрывает риски отравлений, острых болезней, травм во время поездок, это необходимо для визы;
• лечения последствий клещевых укусов, в том числе заболеваний, возникающих в их результате — болезни Лайма, энцефалита;
• нуждающихся в расширенном спектре стоматологических услуг.

Цена базового полиса медицинского страхования определяется полом, возрастом и состоянием здоровья страхователя, а также спецификой его работы и долей риска в профессиональной деятельности. Повышает стоимость каждая дополнительная опция, то есть медицинская услуга или входящая в обязательный список клиника.

Какого типа риски могут и не могут быть застрахованы

Гражданский кодекс РФ (ст. 928) содержит перечень интересов, страхование которых не допускается:

• страхование противоправных интересов;
• страхование убытков от участия в играх, лотереях и пари;
• страхование расходов, к которым лицо может быть принуждено в целях освобождения заложников.

Также Гражданский кодекс РФ освобождает страховщика от обязанности выплачивать страховое возмещение, если причиной нанесенного ущерба стали:

1. ядерный взрыв, радиация или радиоактивное заражение;
2. военные действия, а также военные маневры или иные военные мероприятия;
3. гражданские беспорядки;
4. забастовки;
5. изъятие, конфискация, реквизиция, арест или уничтожение застрахованного имущества по распоряжению государственных органов.
6. действия либо бездействие страхователя;
7. сообщение страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования (например, при заключении договора страхования жизни страхователь скрыл, что неизлечимо болен – в случае его смерти или инвалидности страховое возмещение выплачиваться не будет);
8. получение страхователем соответствующего возмещения ущерба по имущественному страхованию от лица, виновного в причинении этого ущерба;
9. совершение страхователем или лицом, в пользу которого заключен договор страхования, умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем (например, если владелец автомобиля, застрахованного по договору КАСКО, намеренно сожжет его и страховая компания сможет доказать его умысел, в выплате страхового возмещения будет отказано).

Похожие записи:

• Пособия и льготы для матери-одиночки
• Три доплаты к пенсии в марте 2023: кто получит выплаты в измененном размере
• Пособие при рождении ребенка в 2023 году